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医疗纠纷协议书

农民，家住__________市办事处院内(死者之夫)。

__________区卫生院院长，家住__________卫生院。

请求事项：

一、要求__________市人民检察院依法起诉玩忽职守者王__________，追究被告的刑事责任。

二、要求__________区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子__________抚恤金贰仟伍佰元。

事实和理由：

_____________年__________月__________日凌晨__________时__________分，控告人之妻张__________因产前大出血被送至__________区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术)，该院院长王__________听取了经管医师吴__________诊断病情后的汇报。吴__________提出由妇产科唯一的医师凡__________参加剖腹产手术的建议，并通知天明即作手术(因当夜停电)。__________月__________日上午_____时，被告王__________来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部，宫底在脐下四指，无宫缩等症状，在场保健员朱__________建议即行手术，同日下午5时，产妇全身水肿，宫缩无进展，病情严重，经管医师吴__________建议立即转院或即行剖腹产手术。但是，被告王__________对医护人员的上述正确意见均置若罔闻，未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重，唯妇产科医师凡__________参加会诊，方能保障安全，否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求，仍安排凡__________继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是__________日上午__________时，产妇宫缩加强，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然让凡__________下乡，而未采取及时的抢救措施。至10时，产妇岌岌可危，王方派人寻找凡__________。同日下午1时4o分凡仍未归，产妇张__________终因未被及时剖腹，子宫破裂合并低血容量休克，于1时45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____县医疗事故鉴定小组认定产妇张__________之死为“一级医疗责任技术事故”。

被告王__________，身为医院院长，竟玩忽职守，对病危产妇漠不关心，不积极组织会诊小组，让妇产科唯一医师离院下乡，置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议，及时为产妇作剖腹产手术或及时转院，致使产妇张__________长达36个小时之久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，根据《中华人民共和国刑法》第187条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定，特告于你院，请依法立案、侦查、起诉。

此致

__________省__________市人民检察院。

具状人：_________________李__________。

代书人：_________________市法律顾问处律师__________。

附：

1、《__________市卫生局_____卫字[84]第05》一份。

2、_____县医疗事故鉴定小组《鉴定报告》一份。

3、本案刑事附带民事诉状另呈于__________市人民法院。

4、证人凡__________，女，40岁，__________区卫生院妇产科医师，家住本院。证人吴__________，男，40岁，__________区卫生院外科医师，家住本院。证人朱__________，女，31岁，__________区卫生院保健员，家住本院。

__________年_____月_____日。

医疗纠纷协议书

被上诉人(一审被告)：____________市高_____卫生院(简称第一被告)。

法定代表人：_______________。

地址：____________。

被上诉人(一审被告)：____________。

法定代表人：_______________。

地址：______________。

被上诉人(一审被告)：_______________中心医院。

法定代表人：_______________。

地址：_______________。

上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案，不服________市________人民法院(________)中民一初字第________号民事判决，特提起上诉。

上诉请求：

上诉事实和理由：

综上所述，一审法院审理认定部分事实错误、划分赔偿责任显失公平，请求二审法院查明事实真相、保护弱者，依法改判，还上诉人一个公平与正义，以维护法律的权威性!

此致

__________市中级人民法院。

上诉人：____________。

________年________月________日。

医疗纠纷调解赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方x之妻x于x年x月x日因患“__、__”等病在x县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至x市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住x县医院。由于病情危重，抢救无效于x年x月x日死亡。死者丈夫x及众亲属以x死亡系x县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，x等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。

4月1日下午，县委书记召集县委常委、政法委书记，县委常委、宣传部长x，县法院院长x，县检察院检察长x，县公安局局长x以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘x等人。经书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘x家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同x镇人民政府一次性为刘x解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马x因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：

1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用_______元;免除第二次拖欠的医疗费用_______元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述_______元退还给乙方。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助_______元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将马x尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认马x的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马x死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调x镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘x办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、x镇政府各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字盖章)：代表人：

乙方(签字)：

参与部门单位代表(签字)：

乙方亲属(签字)。

二0__年x月x日。

医疗纠纷协议书

甲方：______________(法定代表人：______________,职务：______________)。

乙方：______________(住址：______________,身份证号：______________)。

鉴于患者曾于__年___月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：__________。

乙方：__________。

__年___月___日。

写医疗纠纷赔偿协议书

患者基本情况。

患者于年月日因“”到甲方看病，甲方以“”收治入院。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币*元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用，乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式，甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。

甲方：乙方：

见证人:。

医疗纠纷赔偿协议书

甲方：__县人民医院，法定代表人：___。

乙方：___，男，汉族，_岁，__县__镇__村村民。

乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至_市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住_县医院。由于病情危重，抢救无效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及众亲属以_死亡系_县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，______等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。

4月1日下午，县委书记_召集县委常委、政法委书记_，县委常委、宣传部长_，县法院院长_，县检察院检察长_，县公安局局长_以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘_等人。经_书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘_家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同_镇人民政府一次性为刘_解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。

在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马_因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：

甲方应于本协议生效之日将免除的`上述______元退还给乙方。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助______元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将______尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认______的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马_死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调_镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘_办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、_镇政府各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字盖章)：______。

代表人：______。

乙方(签字)：______。

参与部门单位代表(签字)：______。

乙方亲属(签字)：______。

__年_月_日。

医疗纠纷赔偿协议书

医疗纠纷调解赔偿协议书

鉴于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市×年度职工平均工资：__×元。

某市×年度城镇居民平均生活费：__×元。

某市城镇居民最低生活保障金：__×元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__×医院乙方：

代表：

日期：日期：

医疗纠纷协议书

答辩人：______________医院(医疗机构名称，要全称)，_______________(详细地址)，(负责人)：_________________姓名_______________，职务_______________。

答辩人因_______________(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案，提出如下答辩：

此处为正文部分(正文部分主要陈述反驳的意见和理由，可分两段写，一段写事实，一段写理由)。

事实：_____________。

理由：_____________。

此致

_______________市医学会。

答辩人：______________医院。

______年______月_____日。

附：本案病历材料一部。

医疗纠纷协议书

乙方：_______________。

鉴于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：某市201_____年度职工平均工资：_______________元。某市201_____年度城镇居民平均生活费：_______________元。某市城镇居民最低生活保障金：_______________元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

乙方：______________代表：______________。

日期：______________日期：______________

写医疗纠纷赔偿协议书

甲乙双方于年月日因琐事在安海永盛ktv发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_年_________月_________日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

第一条关于赔偿问题：

由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

第二条关于甲方日后身体状况的问题：

甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

第三条甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅。

解。

第四条该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

第五条本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方：_________乙方：_________。

医疗纠纷协议书

鉴于患者___曾于200_年_月_日至200_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市201_年度职工平均工资：___元。

某市201_年度城镇居民平均生活费：___元。

某市城镇居民最低生活保障金：___元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

代表：___________。

日期：___________日期：___________

甲方：_______________(以下简称甲方)。

乙方：_______________(以下简称乙方)。

因______年______月______日______时______分，甲方驾车行至______路段时，因______，与乙方发生交通事故，造成乙方______，经甲乙双方本着人道、平等、自愿的情况下，就本次交通事故医疗赔偿及后续处理情况协议如下：

一、就本次交通事故对乙方造成的伤害，住院期间产生的住院费、后续的治疗费以及其他费用甲方一次给付乙方人民币______元(大写：______元)。

二、乙方同意接受甲方一次经济补偿，无论以后发生任何情况，乙方不能再向甲方以任何借口另行索赔。

三、在甲方报销医疗费用时，乙方有义务将所有的'医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等、各相关证件全部提供给甲方，并保证票据材料的真实性，若因乙方原因造成甲方报销失败，乙方应负全部责任。

四、本协议为一次性终结处理协议，本协议为本着人道、平等、自愿的情况下协商的结果，是双方真实意思的表现，双方签字后本协议立即生效，双方均承诺及确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方签字：__________________。

乙方签字：__________________。

_________年______月______日。

医疗纠纷协议书

甲方：

乙方：

鉴于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市____年度职工平均工资：元。

某市____年度城镇居民平均生活费：元。

某市城镇居民最低生活保障金：元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签盖章(并公证)之日起生效。

甲方：北京______医院

乙方：

代表：

日期：日期：

医疗纠纷协议书

甲方：

乙方：

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________。

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____。

4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

医疗纠纷协议书

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________。

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

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医疗纠纷协议书

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____

4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

日期：______________日期：______________

医疗纠纷协议书

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：________元（大写：________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________

甲方代表人（签章）：________

乙方代表人（签章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

医疗纠纷协议书

甲方：

乙方：

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________。

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____。

4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

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医疗纠纷协议书

鉴于患者__________________曾于20______年______月______日至20______年______月______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市201______年度职工平均工资：__________________元。

某市201______年度城镇居民平均生活费：__________________元。

某市城镇居民最低生活保障金：__________________元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

乙方：____________________。

代表：____________________。

日期：____________________

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医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方(或多方)当事人认为另一方(或多方)当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方(或多方)当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

医疗纠纷协议书

乙方：_________________（患者或其家属）

鉴于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决。故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法。

合同甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：_________________

交通费：_________________

住院伙食补助费：_________________

残疾赔偿金：_________________

死亡赔偿金：_________________

后续治疗费：_________________

残疾辅助器具费：_________________

精神损害赔偿金：_________________

其他：____________

第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条规定的款项。

第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

乙方：_________________

______年______月______日

医疗纠纷协议书

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____年度职工平均工资：____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院

乙方代表：________

日期：_____年____月____日

日期：_____年____月____日